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电子病历基本数据集第13部分：住院病程记录现行

Basic dataset of electronic medical record—Part 13:Inpatient progress note

标准号：WS 445.13-2014

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基本信息

标准号：WS 445.13-2014

发布时间：2014-05-30

实施时间：2014-10-01

首发日期：

出版单位：中国标准出版社查看详情>

起草人：冯丹、姚远、周游、周华、竺丽明、王见义、史万忠、全宇、陈中彦、李彦龙、王铁全、雷永健、胡建平

出版机构：中国标准出版社

标准分类：电子计算机应用

ICS分类：医学科学和保健装置综合

起草单位：中国人民解放军总医院、上海中医药大学附属曙光医院(中医医院医疗质量监测中心)、中国医科大学附属盛京医院、卫生部统计信息中心

发布部门：国家卫生和计划生育委员会

标准简介

WS445的本部分规定了住院病程记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。本部分适用于指导住院病程记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

标准摘要

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。
WS445《电子病历基本数据集》分为17个部分:
———第1部分:病历概要;
———第2部分:门(急)诊病历;
———第3部分:门(急)诊处方;
———第4部分:检查检验记录;
———第5部分:一般治疗处置记录;
———第6部分:助产记录;
———第7部分:护理操作记录;
———第8部分:护理评估与计划;
———第9部分:知情告知信息;
———第10部分:住院病案首页;
———第11部分:中医住院病案首页;
———第12部分:入院记录;
———第13部分:住院病程记录;
———第14部分:住院医嘱;
———第15部分:出院小结;
———第16部分:转诊(院)记录;
———第17部分:医疗机构信息。
本部分为WS445的第13部分。
本部分主要起草单位:中国人民解放军总医院、上海中医药大学附属曙光医院(中医医院医疗质量监测中心)、中国医科大学附属盛京医院、卫生部统计信息中心。
本部分主要起草人:冯丹、姚远、周游、周华、竺丽明、王见义、史万忠、全宇、陈中彦、李彦龙、王铁全、雷永健、胡建平。

标准目录

前言 Ⅲ
1 范围 1
2 规范性引用文件 1
3 术语和定义 1
4 数据集元数据属性 1
5 数据元属性 2
5.1 数据元公用属性 2
5.2 数据元专用属性 3
5.2.1 首次病程记录子集 3
5.2.2 日常病程记录子集 5
5.2.3 上级医师查房记录子集 6
5.2.4 疑难病例讨论子集 8
5.2.5 交接班记录子集 10
5.2.6 转科记录子集 12
5.2.7 阶段小结子集 15
5.2.8 抢救记录子集 17
5.2.9 会诊记录子集 20
5.2.10 术前小结子集 22
5.2.11 术前讨论子集 24
5.2.12 术后首次病程记录子集 27
5.2.13 出院记录子集 29
5.2.14 死亡记录子集 31
5.2.15 死亡病例讨论记录子集 33
索引 36

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